Idoso com luxação do quadril, fratura da cabeça femoral e parede posterior

O paciente é um homem de 74 anos com histórico médico de hipertensão que inicialmente se apresentou em um pronto-socorro com dor no joelho esquerdo após cair diretamente sobre o joelho.

No pronto-socorro, as radiografias do joelho foram negativas e o paciente recebeu alta hospitalar com muletas e AINEs. O paciente continuou com dificuldade para deambular, necessitando do uso de andador rolante, apesar de anteriormente ser ambulador comunitário sem dispositivos de assistência.

Aproximadamente 6 semanas depois, ele compareceu ao pronto-socorro devido a fezes escuras e descobriu-se que tinha uma úlcera gástrica induzida pelo uso de AINEs, juntamente com fibrilação atrial de início recente, insuficiência cardíaca congestiva e celulite no membro inferior esquerdo. Uma ultrassonografia duplex de suas pernas bilaterais foi negativa. As radiografias pélvicas e do quadril demonstraram luxação posterior do quadril esquerdo com fratura associada da cabeça femoral e da parede posterior (Pipkin tipo 4). A morfologia da fratura foi posteriormente avaliada por meio de tomografia computadorizada (Figura 1).

Veja a resposta abaixo.

Dadas as suas comorbidades médicas recentemente diagnosticadas e a cronicidade desta lesão, a intervenção cirúrgica foi adiada até que o paciente fosse clinicamente otimizado e sua celulite fosse tratada para ajudar a reduzir as taxas de complicações perioperatórias.

Optou-se por prosseguir com ATQ e redução aberta e fixação interna da parede posterior (RAFI). Depois de otimizado clinicamente, o paciente foi levado ao centro cirúrgico.

A decisão foi tomada de prosseguir com ATQ em vez de ORIF dada a idade do paciente, qualidade óssea, apresentação tardia e maior risco de falha com ORIF.

A repetição da avaliação radiográfica antes da cirurgia definitiva do paciente demonstrou novamente uma fratura crônica da parede posterior esquerda com fratura/luxação associada da cabeça femoral com sinais de colapso progressivo da cabeça femoral e reabsorção da parede posterior (Figura 2). Diante desses achados, a fixação da parede posterior através de uma abordagem posterior foi planejada com copos acetabulares multifuros disponíveis, aumentos e uma gaiola para garantir a fixação adequada da concha.

O paciente foi posicionado em decúbito lateral direito e preparado da maneira estéril usual. Uma incisão póstero-lateral de Kocher foi feita e desceu bruscamente até a banda iliotibial, que foi então incisada. A bolsa trocantérica maior foi retirada e o glúteo máximo liberado ao longo de sua inserção proximal para auxiliar na mobilização. O piriforme foi identificado e retirado com a cápsula como uma manga contígua.

A cabeça femoral luxada foi identificada juntamente com o fino fragmento da parede posterior. O corte do colo femoral foi então modelado e cortado no plano pré-operatório desejado. Um afastador acetabular anterior foi colocado. O nervo ciático foi encontrado e protegido com afastador de menor entalhe.

No intraoperatório, foi tomada a decisão de extirpar o fragmento da parede posterior quase totalmente reabsorvido, juntamente com todo o tecido mole fibrótico que circunda esse fragmento. Com o acetábulo exposto, o defeito da parede posterior/superior foi avaliado e encontrado em cerca de 40% da superfície do acetábulo. Os aumentos acetabulares foram então testados, mas descobriram que tinham um ajuste inadequado. Nesta conjuntura, foi adotada uma técnica de vergalhão de parafuso e cimento. A fresagem sequencial até 53 mm foi realizada até que um ajuste acetabular adequado fosse obtido. O alargador foi deixado na versão e inclinação adequadas. Uma placa de reconstrução pélvica de oito furos foi contornada de forma personalizada ao redor do alargador acetabular para corresponder à anatomia do paciente para recriar a parede posterior porque os aumentos acetabulares pré-fabricados não se ajustavam adequadamente a um defeito da parede posterior. Parafusos corticais foram colocados proximal e distalmente para fixar a placa. O alargador foi removido e um copo multifuros tamanho 54 foi então impactado na inclinação e versão planejada com três parafusos esponjosos de 5 mm colocados no copo.

A seguir, quatro parafusos corticais de 3,5 mm foram colocados ao longo do rebordo acetabular remanescente e ao longo do ílio para atuar como vergalhão. O cimento ósseo foi então aplicado sobre os parafusos corticais e ao longo da cúpula posterior onde ocorreu a perda óssea para fortalecer a construção. Uma placa adicional de reconstrução com sete furos foi então posicionada sobre os parafusos do vergalhão e cimento, durante a secagem, para reforço adicional (Figura 3).